Ja, ik wil lid worden van de leukste autoclub van Nederland!

Ik meld mij aan als lid van de Fiat 500 Club Nederland.
Nadat de we dit formulier ontvangen en verwerkt hebben, ontvang je een lidmaatschapsbewijs en een informatiepakket.
De contributie bedraagt 40 euro en het eenmalige inschrijfgeld is 15 euro. Na 1 oktober bedraagt de contributie 20 euro.
Na aanmelding ontvang je een een welkomstpakket met clubkalender, lidmaatschapskaart met je lidnummer, het laatste clubblad enz.

Aanhef:DhrMevr

Voornaam:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Geboortedatum:

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Email:

Telefoon:

Autogegevens:

In het bezit van een Fiat 500 (1957 - 1975):JaNee

Merk:FiatAutobianchiAnders

Indien anders:

Type:

Bouwjaar:

Chassisnummer:

Motornummer:

Kenteken:

Kilometerstand:

Kleur:

Kleurnummer:

Machtiging automatische incasso:
Ik machtig hierbij de Fiat 500 Club Nederland om de jaarlijkse contributiebedragen af te schrijven van:

IBAN rekeningnummer:

Ten name van:

Plaats:

Datum:

Incasso:

Akkoord voor automatische incasso aanvinken

Mocht je het niet eens zijn met een incasso, dan heb je de bevoegdheid om het bedrag binnen 30 dagen na afschrijving zonder opgaaf van reden terug te vorderen.

Totaal: € -

Lid worden

---