Fiat 500 Club De leukste autoclub van Nederland

Ja, ik wil lid worden van de leukste autoclub van Nederland!

Ik meld mij aan als lid van de Fiat 500 Club Nederland.
Nadat de we dit formulier ontvangen en verwerkt hebben, ontvang je een lidmaatschapsbewijs en een informatiepakket.

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Geboortedatum:

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Email:

Telefoon:

Autogegevens:

Indien anders:

Type:

Bouwjaar:

Chassisnummer:

Motornummer:

Kenteken:

Kilometerstand:

Kleur:

Kleurnummer:

Machtiging automatische incasso:
Ik machtig hierbij de Fiat 500 Club Nederland om met ingang van 2022 de jaarlijkse contributiebedragen te doen afschrijven van:

IBAN rekeningnummer:

Ten name van:

Plaats:

Datum:

Incasso:

Akkoord voor automatische incasso aanvinken

Mocht je het niet eens zijn met een incasso, dan heb je de bevoegdheid om het bedrag binnen 30 dagen na afschrijving zonder opgaaf van reden terug te vorderen.

Lid worden

Ja, ik wil lid worden van de leukste autoclub van Nederland!